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Observatoire Belge des Inégalités

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Titres-services : la précarité organisée au service des classes aisées

jeudi 1 janvier 1970 à 01:00

Utiliser l'argent public pour subventionner les aides-ménagères immigrées et sous-payées des familles riches : il fallait y penser. Coup de projecteur sur un système qui institutionnalise les inégalités sociales, les discriminations et la précarité, avec des résultats très médiocres en termes de « tremplin vers l'emploi ».

L'objectif du système des titres-services était de « légaliser » la situation de milliers d'aides-ménagères travaillant en noir et de fournir des emplois à des personnes peu qualifiées. Créé en 2001 et régionalisé depuis, le système a connu un succès croissant. En 2017, une famille bruxelloise sur cinq utilise des titres-services et le secteur compte, rien que pour la Région bruxelloise, plus de 20 000 travailleurs, ce qui le place en sixième position au niveau régional, loin devant les secteurs du nettoyage et de l'intérim, par exemple [1].

Comment ça marche ?

Le travailleur – dans l'immense majorité des cas, une travailleuse – signe un contrat avec une entreprise, généralement privée, de titres-services. Les clients de cette entreprise sont des ménages qui peuvent faire appel aux travailleurs titres-services pour différentes sortes de services à domicile (mais le ménage est de loin le service le plus demandé). Ils peuvent s'adresser directement à l'entreprise, mais il arrive souvent que la travailleuse apporte sa propre clientèle à l'entreprise.

Une prestation d'une heure est payée par 1 titre-service. Les chèques sont achetés par les utilisateurs auprès de la société Sodexo, qui sert d'intermédiaire. Le système est largement subsidié par les pouvoirs publics (régionaux, depuis 2015) : pour chaque titre-service acheté 9 € par l'utilisateur, les pouvoirs publics bruxellois interviennent à hauteur de 13,70 €, de façon à ce que l'activité soit rentable pour les entreprises de titres-services. Les titres services utilisés permettent de plus aux utilisateurs de bénéficier d'une déduction fiscale.

Sodexo, l'intermédiaire, est une multinationale française qui s'est spécialisée dans la restauration collective et la sous-traitance de services. C'est une société-holding : elle s'est développée en rachetant des filiales dans de nombreux pays. Son chiffre d'affaires annuel est, en 2018, de 20 milliards d'euros. Elle est cotée en bourse, mais son fondateur, le milliardaire Pierre Bellon, en est toujours l'un des principaux actionnaires.

Quant aux entreprises de titres-services, ce sont parfois de petites entreprises, mais 10 % d'entre elles comptent plus de 250 travailleurs [2]. On compte proportionnellement plus de grosses entreprises dans le secteur des titres-services que dans les autres secteurs d'activités.

Un sous-statut créé spécialement pour l'occasion

Au moment de la mise en place du système, le salaire des travailleurs a été défini, ainsi que les conditions d'emploi et une règlementation spécifique. On semble avoir réuni, à cette occasion, tous les ingrédients d'un statut pénible, précaire et sous-payé. Les normes minimales sont définies par une convention collective qui est différente de celle du secteur du nettoyage, et bien moins avantageuse que celle-ci. Le salaire minimum, 11,04 € bruts par heure, est encore plus bas que dans d'autres secteurs d'emploi féminin et peu qualifié. Dans les faits, la grande majorité des travailleuses titres-services gagnent moins de 100 € bruts par jour. Le salaire n'évolue plus après 4 ans. Le temps de transport n'est presque pas indemnisé – beaucoup moins que dans le nettoyage ou l'horeca, alors que les travailleuses titres-services se déplacent énormément entre les domiciles de leurs différents clients !

La majorité des travailleuses sont à temps partiel. Même si elles ont en général un contrat à durée indéterminée, ce n'est pas un gage de stabilité : l'horaire hebdomadaire fluctue énormément suite aux pertes ou aux absences des clients, et l'employeur ne remplace pas toujours les clients perdus (malgré l'obligation légale). Lorsqu'une travailleuse perd un client, son contrat est souvent revu à la baisse ou elle se voit contrainte de prendre des congés sans solde.

Un emploi intenable à long terme… [3]

Tous les témoignages le disent : le travail est épuisant. Les problèmes de dos et d'articulations sont très fréquents.
Les déplacements longs, qui ne sont pas comptabilisés dans les heures de travail, impliquent que les travailleuses n'ont souvent pas un temps de pause suffisant entre 2 clients.
Conséquence, beaucoup jugent le travail trop dur pour être exercé à temps plein, alors qu'un temps partiel ne fournit qu'un salaire misérable (le salaire mensuel brut des travailleuses titres-services était, en 2017 à Bruxelles, de 1215€ en moyenne [4]. Pour un bon nombre d'entre elles, cela signifie un salaire net sous le seuil de pauvreté).

Les relations entre clients et travailleuses sont parfois très bonnes, mais celles-ci se plaignent souvent de la solitude. Malgré les demandes des travailleuses, les lieux de travail sont très rarement inspectés puisqu'il s'agit du domicile des clients. Cela a des répercussions sur le bien-être des travailleuses, lorsqu'elles doivent nettoyer des logements insalubres ou enfumés par exemple, ou dans lesquels elles sont confrontées à des situations gênantes, insécurisantes ou humiliantes.

Le secteur est soumis à rude concurrence et les entreprises, qui veulent garder leurs clients à tout prix, assurent souvent un encadrement minimaliste, font peu de contrôles et n'informent pas assez les travailleuses de leurs droits.
Vu l'isolement il y a très peu d'activité syndicale, ce qui n'aide pas les travailleuses à connaitre leurs droits, d'autant que beaucoup ne maitrisent ni le français, ni le néerlandais.

… mais des possibilités d'évolution quasi-nulles

Un des objectifs annoncés de l'instauration du système des titres-services était de servir de « tremplin à l'emploi » pour des personnes peu qualifiées. À cet effet, le fonds de formation titres-services de la Région subventionne des formations qui devraient permettre aux travailleurs titres-services de développer des compétences liées à d'autres secteurs.
Dans les faits, en 2018, la moitié des travailleuses exerçaient depuis plus de 5 ans. En un an, seuls 2 % des travailleuses ont réussi à quitter ce secteur pour un autre. Cet « effet-tremplin » quasi-nul s'explique par le fait que les travailleuses ne suivent pas les formations auxquelles elles ont droit. Le budget prévu pour les formations par les pouvoirs publics est largement sous-utilisé : moins de la moitié des subsides sont utilisés. Le nombre de travailleuses formées, déjà petit, va en diminuant [5]. Les travailleuses craignent de perdre leur seule source de revenus et connaissent rarement les possibilités de formation. Leurs employeurs, eux, se gardent généralement de les en informer.

C'est le douloureux paradoxe de ce système aujourd'hui : beaucoup de travailleuses jugent physiquement impossible de continuer à nettoyer jusqu'à la pension, mais le secteur n'offre aucune perspective d'évolution vers des emplois plus convenables.

L'inégalité sociale institutionnalisée

On s'en doute, le statut social des utilisateurs et des travailleurs titres-services est fort différent. À Bruxelles, les travailleuses titres-services sont majoritairement des femmes (96 %) d'origine immigrée (98 %), vivant dans une commune pauvre. Alors qu'il s'agit d'un métier physiquement pénible, elles sont en moyenne plus âgées que le reste des travailleuses bruxelloises : un quart d'entre elles ont plus de 50 ans. Elles ont généralement des enfants, avec une proportion importante (16 %) de mères seules.

Les utilisateurs de titres-services se trouvent, à tous les niveaux, à l'opposé du profil de ces travailleuses. Ils résident dans les communes riches de la Région et sont majoritairement sans enfants. Leur revenu moyen est supérieur au revenu moyen des Bruxellois. Les chômeurs et les familles monoparentales sont sous-représentés parmi les clients, ce qui n'est pas étonnant : le recours à une aide-ménagère reste couteux pour les familles pauvres. On observe qu'au sein de la population, plus le salaire est élevé, plus le pourcentage d'utilisateurs de titres-services augmente : la majorité d'entre eux gagnent plus de 3 000 € par mois (bruts).

Lecture du graphique : La plupart des utilisateurs de titres-services (en jaune) disposent de salaires supérieurs à la moyenne, et le nombre d'utilisateurs augmente avec l'aisance financière. Le salaire des travailleuses du secteur, lui, plafonne à 100 € bruts par jour (pour un équivalent temps-plein), largement sous la moyenne régionale.

De fait, à moins que le secteur de l'aide aux ménages ne soit entièrement pris en charge par les pouvoirs publics, l'existence des aides-ménagères (et de la domesticité en général) n'est possible que s'il existe de grandes inégalités de richesse : d'un côté, des ménages suffisamment riches pour employer d'autres personnes pour réaliser les tâches qui leur pèsent, de l'autre des personnes suffisamment pauvres pour être obligées d'accepter ces emplois.

En instaurant le système des titres-services, les responsables politiques n'ont pas tenu compte des besoins de l'ensemble des ménages – bien des ménages précaires auraient besoin d'une aide ménagère ! Ils n'ont pas tenu compte non plus des besoins des travailleuses du secteur, en termes de formation, de revenu et de bien-être au travail. En en faisant un secteur commercial soumis à la concurrence, l'État a mis en place un système couteux pour les contribuables (y compris pour ceux qui font eux-mêmes leur ménage !). Actuellement, ce système rétribue des intermédiaires n'ayant aucun rôle positif, et aide des ménages riches dans leur quotidien tout en installant des ménages pauvres dans la précarité.

Le dispositif des titres-services coute annuellement plus de 230 millions d'euros à la Région bruxelloise. Depuis 2015, la Région a la marge de manœuvre nécessaire pour en faire un système moins inégalitaire et cesser d'utiliser l'argent public pour subventionner des services à destination des classes supérieures. Pourquoi ne pas utiliser ce budget pour financer des emplois de qualité au service des familles pauvres qui en ont besoin et qui ne peuvent pas se le permettre ?


[1] Source : TOP 20 des secteurs par poste de travail salarié en Région bruxelloise (2016), ONSS, view.brussels.

[2] Sauf indication contraire, toutes les statistiques et informations factuelles présentées dans la suite de cet article sont issues de l'étude réalisée en 2018 par IDEA Consult, « Évaluation du système des titres-services pour les emplois et services de proximité en Région de Bruxelles-Capitale ».

[3] Lire aussi les témoignages recueillis par Renaud Maes sur notre site

[4] Calculé sur base des données présentées par l'étude IDEA Consult. Salaire horaire brut moyen = 11,80 €. Les travailleuses prestent en moyenne (toujours à Bruxelles en 2017) 24,5 heures par semaine.

[5] Diminution observée entre 2015 et 2017. Source : IDEA Consult (2018), « Évaluation du système des titres-services pour les emplois et services de proximité en Région de Bruxelles-Capitale ».

Égaux face au système pénitentiaire belge ?

jeudi 1 janvier 1970 à 01:00

Alors que l'enfermement - tel qu'il est inscrit dans la loi Dupont, article 9 §1 - doit être uniquement une privation de la liberté, la réalité est toute autre. De plus, selon leur origine sociale, économique et culturelle, les individus confrontés au système pénitentiaire belge auront des expériences différentes avant, pendant et après leur période d'enfermement, augmentant le nombre de privations en-dehors de la liberté de mouvement.

Nous présentons dans cet article le parcours de deux “personnages-types” en prison. Leurs histoires ont été construites sur base de l'expérience professionnelle d'une membre de l'Observatoire International des Prisons (section belge). Nous reprenons plusieurs obstacles auxquels font face ces deux individus, en soulignant les ressources qui permettent d'affronter les épreuves que donnent à vivre l'enfermement. Comment l'origine économique, sociale et culturelle interfère dans la prise en charge et le traitement des infractions par le système pénitentiaire ?

Profils

M et A ont tous les deux la trentaine. M est originaire du Maroc [1], pays qu'il a quitté dans l'idée d'aller en Angleterre où sa famille le rejoindrait. Il transite actuellement par la Belgique, sans avoir d'endroit où dormir et plus vraiment d'argent pour manger. Il est en séjour illégal. A est quant à lui originaire de Liège. Depuis 5 ans, il habite Bruxelles où il travaille en tant que plombier dans une petite entreprise. Grâce à ce boulot, il s'est construit un petit réseau d'amis bruxellois.

Infraction

Avant hier, M a volé la carte bancaire d'un individu lorsqu'il quittait le distributeur du Boulevard Anspach. A passait quant à lui la soirée avec une jeune femme qu'il a forcé à avoir un rapport sexuel. En Belgique, ces deux infractions sont poursuivies pénalement. Le vol avec violences [2] est puni d'une peine allant de 5 à 10 ans d'enfermement tandis que le “viol simple” (sans circonstances aggravantes) est puni d'une peine allant d'un mois à 5 ans.

Ils sont arrêtés le même soir et interrogés dans le commissariat de Bruxelles-ville. Chacun reçoit une feuille détaillant ses droits, dans sa langue maternelle. La loi belge [3] prévoit qu'une personne arrêtée doit pouvoir obtenir ces informations dans une langue qu'elle comprend.

Après l'audition, les policiers les informent de leur arrestation et de leur transfert devant un juge d'instruction. C'est le Procureur du Roi [4], chargé de l'enquête, qui prend cette décision.

Détention préventive

Le juge d'instruction détermine la nécessité ou non d'une détention préventive dans l'attente du procès. Il tient compte de la situation personnelle et administrative du prévenu ainsi que des caractéristiques de l'infraction (gravité, atteinte à la personne, récidive…). La situation administrative d'une personne est importante : ses chances de fuir d'ici le procès sont considérées comme plus élevées si elle n'a pas de domicile fixe ou de situation administrative régulière en Belgique (ce qui est le cas de M, par exemple). De même, sans titre de séjour, il est impossible de bénéficier d'une aide financière étatique telle que le CPAS, les revenus seront donc automatiquement “d'origine illégale”. Vu ces circonstances, M ne pourrait pas non plus bénéficier d'une détention préventive sous forme de surveillance électronique, à son domicile.

Devant le juge d'instruction, M et A sont accompagnés d'un avocat de leur choix ou “commis d'office” (désigné au hasard et payé par l'Etat). N'ayant pas de contacts en Belgique ni de moyens financiers suffisants, M est assisté par un avocat “commis d'office” avec lequel il n'a pas pu tisser de relation de confiance antérieurement. Le juge informe M et A des faits pour lesquels ils sont poursuivis. Puisqu'il ne parle pas français, M sollicite un interprète afin de comprendre ce qui lui est reproché ainsi que les conséquences. Ceci augmente la durée de l'audition. La présence de l'interprète instaure une distance entre le juge et le prévenu qui ne communiquent pas directement entre eux. De plus, la distance sociale entre les prévenus et le juge d'instruction influence leur relation, la proximité sociale entre deux individus favorisant l'identification et la compréhension mutuelle. Le juge décide de placer M en détention préventive dans la mesure où il n'a aucune garantie sur le fait que M ne quittera pas la Belgique après l'audition. Il décide de laisser A sortir avec conditions : continuer son travail, suivre une formation “d'apprentissage à une sexualité adaptée”, ne plus approcher la victime… [5]

L'enquête se poursuit, en vue du procès. Le juge d'instruction est chargé de rassembler les éléments à charge et à décharge contre le prévenu. Cette phase dure de quelques mois à plusieurs années pour des infractions plus compliquées. Pendant ce temps, M est en “maison d'arrêt” (privation de liberté, conditions pénitentiaires) tandis que A retourne à sa vie sociale et quotidienne. Tous les deux ont des audiences régulières pour vérifier, pour M, si la détention est toujours justifiée, et, pour A, si ses conditions sont bien respectées.

Le procès arrive : M est condamné à un an, après déduction du temps qu'il aura déjà passé en maison d'arrêt et A est condamné à 2 ans d'emprisonnement. Ils sont emmenés par la police vers une “maison de peine” [6].

En prison

Arrivés en prison, A et M reçoivent leurs fiches d'écrou, un document attestant de l'entrée en prison et résumant les principales informations d'une personne (nom, adresse, sexe…) A l'obtient directement : elle est écrite en français. M doit attendre que la fiche soit traduite par un interprète en arabe [7]. Ils rejoignent ensuite leurs cellules respectives.

A quoi ressemble la vie quotidienne ? [8] Les détenus ont peu d'activités prévues. Certains moments clés ont par contre lieu dans la vie carcérale.

Contacts avec l'entourage - Loi Dupont, article 58

En principe, les gsm sont interdits en prison. Des contacts avec l'entourage sont toutefois prévus : la loi prévoit le droit à avoir accès à un téléphone ainsi qu'à une visite, théoriquement une fois par jour. Les communications sont payées par les détenus, les contacts avec l'entourage dépendent donc de l'argent qu'ils possèdent. A peut contacter sa famille et ses amis en Belgique. M doit payer des communications plus chères. L'accès à internet est au mieux très limité et dans la majorité des cas totalement inexistant. Il est possible uniquement dans le cadre de certaines activités, “récompenses” à un “bon” comportement. De même pour les visites, la proximité géographique avec la famille rend les choses plus simples, la famille n'ayant pas toujours les moyens financiers de couvrir de longs trajets ou ne se trouvant même pas en Belgique.

Photographie issue du projet “Détenus provisoires” de Camille Seilles
(http://camilleseilles.com)

Accès à la religion - AR 25/10/2005

L'administration pénitentiaire est tenue de permettre aux personnes détenues de 'pouvoir satisfaire aux exigences de leur vie religieuse, morale ou spirituelle' et 'd'exercer le culte de leur choix selon les conditions adaptées à l'organisation des lieux'. Ainsi, il existe une chapelle dans toutes les prisons et les prêtres y circulent facilement. A pourra en bénéficier quand il le souhaite, dans le respect des règles spécifiques de la prison. Tandis que, dans les faits l'accès à la foi des personnes musulmanes est entravé par la pénurie d'Imam (un imam pour trois prisons en moyenne), ce qui rend la pratique de la religion musulmane par M, plus compliquée. De même, les personnes de confession musulmane ont également une pratique hebdomadaire de la foi, qui devra parfois être exercée en cellule, en présence d'autres détenus. Concernant le respect des régimes alimentaires, le système pénitentiaire prévoit un système de notation sur la porte des détenus indiquant “juif”, “musulman”, etc.

Soins de santé - Loi Dupont, article 87

Un service de premiers soins via une infirmerie est prévu dans toutes les prisons belges. Le recours aux médecins spécialistes (généraliste, dentiste, kinésthérapeute) nécessite une attente de minimum 6 mois - 1 an. Ces médecins ne sont pas rattachés aux prisons, ils sont contactés une fois par semaine. Les personnes en séjour illégal n'ont a priori accès qu'à une aide médicale urgente du CPAS en vue de couvrir ces frais. A, quant à lui, pourra avoir accès au système habituel de mutuelle dont il bénéficie à l'extérieur.

Sorties

Pour se voir accorder une sortie, le détenu doit préparer un dossier. A va rédiger une demande de sortie en français, aidé par son réseau familial et amical, il aura plus facilement accès à un endroit où loger et à des activités valorisées par les juges du Tribunal d'Application des Peines (TAP). M ne pourra pas rédiger un dossier de sortie acceptable vu sa moindre insertion dans la société belge, de par son statut d'”illégal”. La préparation et l'écriture du dossier sont facilitées selon les dispositions du détenu.

Fin de peine

Sous certaines conditions visant la remise à l'emploi (formation ou activité professionnelle), le suivi d'une thérapie, un domicile fixe, des rendez-vous avec son agent de probation, un détenu peut exécuter la fin de sa peine hors de prison. Pour cela, A bénéficie des sorties préalables durant lesquelles il a pu montrer qu'il était capable de respecter des conditions en situation de liberté. M, de par l'absence de titre de séjour, sera en difficulté de fournir une adresse fixe à l'administration où il pourra être hébergé. Il ne dispose probablement pas d'un réseau lui permettant de trouver une activité professionnelle depuis la prison. Parfois, la question de la langue se pose également. Or, cela n'est pas traité en prison à l'exception de l'assistance sociale qui aide, dans la mesure du possible, à mettre en place un “projet”. Il n'y a toutefois pas de solution générique.

En outre, selon l'accord approuvé par le gouvernement belge 29 janvier 2009 [9], il est désormais possible que M soit renvoyé au Maroc pour effectuer la fin de sa peine. Or, le problème de surpopulation est encore plus criant au Maroc. De plus, il risque de faire l'objet de torture, ce qui entre en contradiction totale avec l'article 3 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme et de son interprétation par la Cour européenne [10]. Dans tous les cas, M recevra un ordre de quitter le territoire à la fin de sa peine, celui-ci pourra être exécuté à tout moment, s'il ne s'en va pas lui-même.

Le système pénitentiaire, grande précarité et inégalités entre détenus

La prison de Saint Gilles, une photographie issue du projet “Paysage carcéral” de Camille Seilles (http://camilleseilles.com)

Un précédent article, Cachez cette pauvreté que je ne saurais voir, abordait déjà la question des conditions de vie précaires dans nos prisons belges, et les choix politiques les concernant. Il relevait notamment l'insalubrité, le problème criant de surpopulation, le non respect des droits économiques, sociaux et culturels (pas d'accès aux allocations de chômage, au CPAS, pas de sécurité sociale sur le travail des détenus, etc), le manque d'activité pouvant engendrer des sentiments d'inutilité sociale, les conditions d'hygiène et d'accès à la santé restreintes. En renseignant les conditions de détention, une porte était ainsi ouverte sur ce monde clos, montrant “la complexité de la réalité de l'enfermement [et déforçant] les images simplistes de méchants malfrats et prisons cinq étoiles”.

En suivant A et M dans leurs parcours face au système pénitentiaire belge, nous souhaitions souligner qu'à ces constats de grande précarité s'ajoutent des expériences différenciées de l'enfermement selon le statut et l'origine sociale de l'individu. S'il est urgent de repenser nos systèmes pénitentiaires et leur rôle sur l'état de pauvreté (économique, sociale et psychique) des détenus, il est tout autant nécessaire de penser ses effets inégalitaires, notamment pour les personnes en séjour illégal.


[1] On estime qu'il y aurait 45% de personnes n'ayant pas la nationalité belge dans les prisons belges. Ce chiffre a cependant a évolué très vite et est difficilement vérifiable.

[2] Dès qu'il y a une contrainte physique avec la victime, le vol est considéré comme violent, même si cette contrainte est légère (par exemple, tenir le bras, bousculer, tirer en arrière, faire tomber etc).

[3] C'est la loi dite “Salduz”, datée du 13 août 2011. Celle-ci prévoit aussi le droit d'être assisté par un avocat dès la première audition. Pour plus d'informations, voir http://questions-justice.be/spip.php?article377

[4] Il y a théoriquement un Procureur du Roi par arrondissement judiciaire (12 au total). Il est assisté par des “substituts” qui font le même travail que lui et sont plus nombreux.

[5] La majorité des personnes poursuivies pour un viol “avéré” seront placés sous mandat d'arrêt. L'histoire de A est une exception qui existe, cependant.

[6] Les maisons d'arrêt sont théoriquement réservées aux détenus qui attendent leur procès tandis que les maisons de peine sont réservées aux détenus déjà condamnés. Cependant, à cause de la surpopulation, des détenus condamnés se retrouvent en maison d'arrêt dont les conditions matérielles sont généralement plus précaires.

[7] Si on en trouve un (il sera appelé au moment de l'arrivée du détenu à la prison, il faut donc que l'un des interprètes officiels soient disponible). Cela est prévu par l'article 19 de la loi du 12 janvier 2005 sur les principes concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus.

[8] Pour plus de détails sur les conditions de détention en Belgique, voir : Cachez cette pauvreté que je ne saurais voir

[9] “Autre réponse à l'explosion carcérale : le bannissement de détenus étrangers” : voir Toujours plus de prisons, toujours plus de détenus

[10] Voir l'affaire Soering contre Royaume-Uni, 1989

Les voitures de société : quel est le problème ?

jeudi 1 janvier 1970 à 01:00

En 2019, une étude publiée dans la revue Brussels Studies fait le point sur les voitures de société en Belgique. Quelques constats saillants sont résumés ici.

Une voiture de société est définie comme une voiture mise à disposition d'un travailleur par sa société ou son employeur et qui peut être utilisée pour des besoins privés [1]. Sont exclus de cette définition le véhicule personnel d'un indépendant (à titre principal, complémentaire ou aidant) ou la voiture de service qu'un employeur met à la disposition de son personnel pour des déplacements exclusivement professionnels.

Deux catégories de bénéficiaires sont concernées : les salariés et les dirigeants d'entreprise [2] ; ces derniers ayant le statut d'indépendant. Peu d'informations sont enregistrées par les différentes autorités administratives concernant les voitures de société. On sait donc très peu de choses ; en particulier pour les voitures de société des dirigeants d'entreprise dont on ignore tout, en ce compris leur nombre.

En pratique, la voiture de société est un régime fiscal avantageux qui permet au travailleur et à l'organisation qui octroie le véhicule de payer moins d'impôts que le montant qui serait dû sur une rémunération équivalente (voir encadré ci-dessous).

Une estimation prudente du nombre de voitures de société est 665 000 véhicules en 2017, soit 11,5 % du nombre de voitures en circulation en Belgique. Toutefois, comme ces voitures roulent près du double du nombre de kilomètres par rapport aux voitures privées, les voitures de société parcourent approximativement 23 % du total des km parcourus par les voitures belges.

Des hommes très bien rémunérés qui vont travailler en voiture

Sur base des données fiscales de 2013, 51 % des voitures de société sont répertoriées dans les 10 % des déclarations fiscales les plus élevées (10e décile) et 83 % des voitures de société sont enregistrées dans les 30 % des déclarations fiscales avec les plus hauts revenus (les déciles 8, 9 et 10). À l'inverse, moins de 6 % des voitures de société figurent dans 50 % des déclarations fiscales avec les revenus les plus bas. Par conséquent, quoi qu'en disent certains, le système des voitures de société est profondément inéquitable puisqu'il profite presque exclusivement aux plus riches.

En 2010, une enquête sur la mobilité des Belges [3] a permis d'établir que 3/4 des voitures de société étaient mises à disposition d'un homme.

En outre, la voiture de société incite à utiliser ce véhicule pour se rendre au travail : 92 % des bénéficiaires de voiture de société utilisent la voiture pour se rendre au travail contre 67 % pour ceux sans voiture de société. De fait, lorsqu'on dispose d'une voiture de société et d'une carte carburant (ce qui est souvent le cas), les déplacements sont gratuits et on utilise moins les modes de transport alternatifs, notamment parce que ceux-ci ont un cout.

De longues navettes et des embouteillages

Les travailleurs qui disposent d'une voiture de société et les entreprises qui recourent au système des voitures de société privilégient les espaces mal desservis par les transports en commun pour s'implanter, ce qui favorise l'allongement des navettes et l'usage exclusif de la voiture pour se rendre au travail. Les voitures de société permettent et favorisent donc la diffusion d'un modèle d'occupation du territoire éclaté, ce qui aura un impact à long terme sur les possibilités de recourir à des modes de transport alternatifs à la voiture.

De fait, les bénéficiaires d'une voiture de société parcourent en moyenne 35 km par jour (aller simple) pour se rendre au travail contre 20 km pour les autres automobilistes. Les navettes domicile-travail des utilisateurs de voitures de société représentent en moyenne 15 000 km par an et expliquent à elles seules 50 % des distances parcourues par ces voitures. Elles jouent donc un rôle prépondérant dans la surmobilité des conducteurs de voitures de société.

Par conséquent, les voitures de société contribuent de manière décisive à la congestion automobile. À Bruxelles, sur 360 000 navettes domicile-travail liées à la Région bruxelloise (navettes entrantes, sortantes ou internes), 97 000 sont effectuées en voiture de société.

Un système très couteux pour les finances publiques

Une estimation prudente du manque à gagner pour l'état est de 3 550 € annuellement par voiture. Comme le nombre de voitures de société est estimé à 665 000 unités, le cout du système serait de 2,3 milliards d'euros pour la seule année 2017 ; ce qui représente plus de 0,5 % du PIB de la Belgique.

Pour donner une idée de ce que représente ce montant, la Cour des Comptes a chiffré le cout total des travaux du RER à 3 milliards d'euros et les travaux ont été interrompus pendant plusieurs années parce qu'il manquait 1 milliard pour les terminer. La voiture de société constitue donc un choix politique majeur qui a très vraisemblablement des répercussions budgétaires sur les autres volets des politiques de mobilité (cf. la décision du gouvernement Michel de réduire la dotation de la SNCB et d'Infrabel).

Des voitures très polluantes

Un argument souvent avancé par les défenseurs des voitures de société est qu'elles seraient moins polluantes mais ce raisonnement est faux. En effet, l'impact environnemental des voitures de société doit au minimum être considéré du point de vue de la santé humaine et de la production de gaz à effet de serre.

Du point de vue de la santé humaine, les voitures diesel sont beaucoup plus nocives que les voitures essence. Or, en 2016, plus de 90 % des voitures de société roulent au diesel contre 55 % des voitures privées. Les voitures de société sont donc davantage nuisibles pour la santé humaine.

Concernant les émissions de gaz à effet de serre et lorsque l'on prend en compte l'entièreté du cycle de vie des voitures, il est possible (sans être certain) que le bilan par kilomètre puisse être en faveur de la voiture de société (grâce au fait que ce sont des véhicules diesel qui émettent moins de CO2). Néanmoins, si l'on prend en compte le fait que les voitures de société roulent chaque année le double du nombre de kilomètres parcourus par les voitures privées, il est clair que une voiture de société émet davantage de gaz à effet de serre qu'une voiture particulière.

Un avenir sombre…

L'émergence de la question des voitures de société à l'agenda médiatique et politique s'articule grandement autour de préoccupations environnementales et de congestion routière. Malgré les critiques nombreuses concernant le régime des voitures de société et le large consensus sur le fait qu'il faut le modifier, ce régime ne s'est jamais mieux porté qu'aujourd'hui, avec une croissance du stock de voitures de société très rapide au cours des 10 dernières années.

La principale alternative, qui s'est imposée dans le débat public est celle du budget mobilité. Dans le même ordre d'idée, l'allocation cash for cars permet de remplacer la voiture de société par un complément de salaire très faiblement taxé. Ces deux formules partagent l'objectif de ne rien faire perdre au travailleur ou à l'employeur par rapport au système des voitures de société. Elles ont donc pour corolaire d'être fiscalement avantageuses et constituent de ce fait un cout budgétaire considérable (tout comme la voiture de société) centré sur un segment de travailleurs souvent très aisés. On peut s'interroger sur l'opportunité du choix politique de continuer à consacrer des moyens financiers importants à réduire l'imposition de certains travailleurs à hauts revenus plutôt qu'à améliorer la gestion de la mobilité pour tous.

En outre, au vu des caractéristiques des travailleurs et des entreprises qui bénéficient des voitures de société, la question de l'efficacité de ces mesures n'est pas garantie. Certes, le budget mobilité peut favoriser un certain report modal sur les déplacements domicile-travail. Toutefois, avec des lieux de travail et de résidence en moyenne mal connectés aux réseaux de transports publics, un grand nombre de travailleurs bénéficiaires ne renoncera pas à faire la navette en voiture ; en particulier ceux qui parcourent les distances les plus longues.


[1] Comme rentrer avec sa voiture de société chez soi ou partir en vacances.

[2] Les dirigeants d'entreprise constituent une catégorie distincte de contribuable. Il en existe deux sortes :

  • le mandataire qui exerce une mission d'administrateur, de gérant, de liquidateur pour cette société ;
  • l'associé actif qui est responsable de l'administration journalière de la société et / ou qui assure la direction commerciale, financière ou technique sans contrat de travail (il ne peut donc être salarié de l'entreprise).

[3] Enquête BELDAM (2010).

La nouvelle gestion publique ou l'ingérence des méthodes de gestion privées dans le secteur public

jeudi 1 janvier 1970 à 01:00

Quelles sont les implications d'une telle ingérence des techniques de gestion et d'évaluation du secteur privé dans le secteur public ? Quand l'offre de service public est conditionnée par des politiques publiques évaluées par des indicateurs de résultats et des objectifs financiers, plus spécifiquement dans l'offre de service sociaux, quand le travail social se compte par dossiers et est chronométré, qu'en est-il du service offert ?

Depuis les années 80, au nom de l'efficacité, de l'efficience et de la transparence de l'action publique et de son exécution, souvent jugées comme trop bureaucratiques, dysfonctionnantes et coûteuses, de nouvelles techniques de management directement venues du secteur privé y ont été « importées ». Il semblait judicieux d'appliquer au secteur public les principes de gestion privée qui avaient a priori fait leurs preuves en termes d'efficacité. Cette dernière étant entendue comme la capacité de produire le maximum de résultats avec le minimum de dépenses cela paraissait simplement répondre à une question de logique.

Sur base de témoignages de travailleurs actifs dans l'offre de service sociaux en Wallonie [1] , l'article tente de mettre en avant des conséquences négatives liées à l'évaluation en termes purement gestionnaires (coûts, performance, etc.) des politiques publiques et de leur exécution.

Le “new public management”, ses principes et ses limites [2]

Pour assurer, entre autres, un certain contrôle dans l'utilisation des moyens publics, le besoin d'évaluation des politiques et de l'action publiques par des indicateurs (quantitatifs) de performance et la gestion par objectifs deviennent monnaie courante dans de nombreux domaines d'intervention. IIs sont présentés comme des instruments emblématiques de la logique du New Public Management : il s'agit d'encadrer les activités administratives en les enserrant dans le carcan des trois E : économie, efficience, effectivité (economy - efficiency - effectiveness).

Via la mesure de la performance, l'action publique vise à améliorer son action, et s'expose également (au moins sur papier) à une plus grande capacité à rendre compte de ses actions (accountability) [3]. La mesure de la performance, ainsi que d'autres processus de management public, permettent à l'administration publique de gagner en légitimité en prônant la transparence de ses actions via les indicateurs présentés.

Suite à la mise en place de ces techniques de gestion privée, on observe le basculement d'un modèle de justice sociale vers un modèle de la performance. On passe de ce que Salais [4] appelle le « modèle classique » de décision politique visant à récolter de l'information afin d'atteindre des objectifs de justesse et de justice, vers une connaissance récoltée au sein des différentes variétés de New Public Management, qui vise essentiellement la performance. C'est le « nouveau » modèle : « L'enjeu n'est plus d'améliorer réellement les situations, mais d'obtenir la performance quantitative souhaitée ». Ce constat s'observe jusqu'aux interactions de première ligne entre « prestataires » de services et « bénéficiaires » :

Tu sais que t'es obligé de faire du chiffre si tu veux avoir tes subsides, mais tu ne sais pas faire autrement quoi. Maintenant s'ils veulent du chiffre, ils ont du chiffre (Educateur de rue).

Ce changement vers une managérialisation de l'action publique produit des effets pervers par l'obsession de la mesure et la quantification de l'action sociale. Les travailleurs sociaux (du secteur public ou associatif) se concentrent sur la performance et sont ainsi poussés à oublier l'objectif d'intérêt général qui devrait guider les politiques publiques.

Ce mode de fonctionnement produit premièrement ses effets pervers sur les bénéficiaires de services. Comme le mentionnent les travailleurs, il est désormais compliqué de travailler aux besoins « réels » des individus car le cadre est défini par le chiffre, par l'objectif auquel le travailleur finit par répondre :

C'est frustrant parce que ça va à l'encontre du travail, de travailler au rythme de la personne » (Educateur de rue) ;

Faut que la personne puisse justifier sa situation. On ne peut pas aider quelqu'un sans avoir les informations [...] Et on ne peut pas non plus courir après les gens vu le débit de travail, le nombre de dossiers etc. (Travailleur social de première ligne, CPAS)

Pourtant, la complexité de l'offre de services et des politiques sociales, par les situations mais également les personnes auxquelles elles touchent, relève d'une certaine complexité qui se prête mal à la mesure. Par exemple : Le but de l'aide sociale, tel qu'il est défini dans la loi organique des CPAS, est de permettre à chacun de vivre de manière conforme à la dignité humaine. Un concept impossible à définir de manière quantitative.

La recherche de l'efficacité, touche aussi la réduction des coûts jugés « superflus ». Afin de continuer à offrir un service adapté aux besoins de leur travail social, les travailleurs se retrouvent obliger de payer eux-mêmes le café aux personnes en rue :

Quand il fait froid t'es le seul paumé à rester dehors. Sauf à faire du repérage dans les squats, pour voir qu'il n'y en a pas un qui est congelé… pour les ramener aussi, viens je te paye un café. Ça aussi au niveau du bien-être tu vois… avant on avait un petit budget de 30 euros par mois pour payer des cafés aux gens quoi… [avant] j'étais remboursé, maintenant, voilà je m'en fous, ce n'est pas un café d'un euro 50 qui va me tuer (Educateur de rue).

Réduction des coûts, économies de bouts de chandelle, si le constat est négatif pour l'attention portée aux bénéficiaires, il semble donc également qu'il porte à conséquence pour le travailleur. En termes de budget, mais également au niveau du sens que ce dernier trouve dans son travail. Prenons par exemple le témoignage de ce travailleur social :

Au départ quand j'ai commencé je trouvais un sens, j'avais l'impression d'aider. Après t'es vite rattrapé par la course aux objectifs, donc on a un certain nombre de demandeurs d'emploi à mettre à l'emploi par an, et là tu te rends compte que tu dois en accompagner beaucoup trop que pour faire un travail, un bon travail. (travailleur social en insertion socioprofessionnelle)

Le burn-out ou la désillusion

Les principes de la nouvelle gestion publique ont induit de la perte de sens pour beaucoup de travailleurs dans le secteur non-marchand.

Le documentaire du réalisateur belge Jérôme le Maire qui a suivi les membres de l'unité chirurgicale de l'un des plus grands hôpitaux de Paris est exemplatif des conséquences induites par une gestion managériale du secteur des services. Il y décrit un bloc opératoire ultra-performant qui fonctionne à la chaîne. L'organisation du travail, bien qu‘extrêmement sophistiquée, est devenue pathogène. Efficience et efficacité, sont les mots d'ordre qui guident le travail. En conséquence, le réalisateur observe une perte de sens dans le travail du personnel hospitalier (de l'infirmier au chirurgien) face à cette nécessité toujours plus criante de résultat, impliquant stress, burn out [5].

Les travailleurs que nous avons rencontrés tiennent des discours très similaires :

Tu pars avec l'idée que tu veux aider des gens et tu te retrouves en pleurs.
(travailleur social en insertion socioprofessionnelle)

Si l'efficience et les indicateurs de performance semblent être la panacée du secteur marchand, le secteur non-marchand courbe l'échine face à une obligation de résultats qui le pousse à l'épuisement. « Par l'imposition notamment d'un florilège de techniques d'évaluation des performances, ce mode de management pousse en effet à l'épuisement professionnel. » [6]

La gestion de politiques publiques et leur mise en œuvre dans l'administration ou ailleurs par pilotage opérationnel, mobilisant des tableaux de bords, des indicateurs de performance, ne fait que se renforcer. Ces derniers contraignent à une obligation de mesure, mais cette quantification est-elle pertinente en termes « d'efficacité publique » ? L'information chiffrée tend à réduire le volet social, le sens du travail, la relation de confiance avec le public au profit d'une recherche de performance qui ne crée pas de sens et de valeurs humaines. Or les caractéristiques du secteur public, de l'offre de service, de la relation d'aide à « l'humain » se prêtent mal à la mesure quantitative, à l'efficience et à la recherche de résultats.


[1] Témoignages sur le sens du travail social récoltés auprès de Travailleurs de : CPAS, mission régionale pour l'emploi, éducateurs de rue.

[2] Pour en savoir plus : F. VARONE, (1998) « De l'irrationalité institutionnelle de la Nouvelle Gestion Publique », dans M. HUFTY, La pensée comptable. Etat, néolibéralisme, nouvelle gestion publique, Paris, Presses Universitaires de France, Collection Enjeux, pp. 125-139.

[3] Van Thiel, S. & Leeuw, F. (2002). The performance paradox in the public sector. Public Performance & Management Review, 25, 267-281.

[4] Salais, R. (2010). Usages et mésusages de l'argument statistique : le pilotage des politiques publiques par la performance. Revue française des affaires sociales, 129-147. https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2010-1.htm-page-129.htm.

[6] Del Rey, A. (2013). La tyrannie de l'évaluation. Paris : La Découverte. in Renaud Maes, Du mal-être des travailleurs sociaux à l'État social actif : quelles grilles d'analyse ?, Pensée plurielle 2013/1 (n° 32), pages 73 à 81.

Les maisons médicales, garantes d'un accès aux soins de santé pour tou·te·s ?

jeudi 1 janvier 1970 à 01:00

9% des ménages wallons reportent des soins de santé en raison de problèmes financiers selon la dernière enquête nationale de santé, datant de 2013, mais cette proportion est d'autant plus grande lorsque l'on descend le long de l'échelle sociale. Si le système de santé belge fonctionne plutôt bien sur une série d'aspects [1], plusieurs études démontrent l'importance des inégalités sociales de santé en Belgique. Ainsi, « plus on descend dans l'échelle sociale, plus l'état de santé se dégrade, plus on est confronté à des maladies graves, chroniques et invalidantes » [2]. Les inégalités sociales de santé s'expliquent en grande partie par des déterminants sociaux qui se situent donc en dehors de notre système de santé. Cependant, il est tout de même pertinent de se pencher sur l'accessibilité de ce dernier. Le présent article aborde le rôle des maisons médicales dans l'accessibilité aux soins de santé pour les personnes précaires en Région wallonne.

On associe souvent les maisons médicales au financement au forfait. Le financement au forfait, contrairement au financement à l'acte, garantit à la maison médicale un forfait mensuel par patient·e inscrit·e dans cette dernière qui n'est pas fonction du nombre de consultations du/de la patient·e. Les patient·e·s ne paient alors plus la consultation. Cependant, ici, nous considérons comme maison médicale les établissements dispensant des soins de première ligne au forfait et/ou les établissements agréés en tant qu'Association de Santé Intégrée (ASI) [3] par la Région wallonne. La carte ci-dessous montre qu'en Wallonie, les maisons médicales sont situées dans des communes avec une part importante de bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM) [4], autrement dit, dans des communes défavorisées. Elles sont fortement concentrées dans les grandes villes le long du sillon Sambre-Meuse (Liège, Charleroi, Namur et Mons) mais de plus en plus de maisons médicales s'ouvrent également en milieu rural.

Situation géographique des maisons médicales et part de bénéficiaires de l'intervention majorée dans les communes wallonnes

Qui se soigne en maison médicale ?

En 2016, en Wallonie, la grande majorité des personnes (95,2%) consultent en pratique médicale à l'acte classique, c'est-à-dire soit chez un·e médecin généraliste solo soit dans un cabinet de médecins qui fonctionnent à l'acte. La patientèle inscrite en maison médicale au forfait représente 3,6% de la population wallonne tandis que celle en maison médicale à l'acte est de 1,3%. Mais qu'en est-il des caractéristiques socioéconomiques de la patientèle ? A l'aune de plusieurs indicateurs (voir le tableau ci-dessous), on constate que la patientèle en maison médicale au forfait, et dans une moindre mesure en maison médicale à l'acte, est nettement plus précarisée que la patientèle en pratique à l'acte classique.

Caractéristiques de la patientèle selon les types de pratique médicale en Wallonie
Maison médicale au forfaitMaison médicale à l'actePratique à l'acte classiqueTotal
Bénéficiaire de l'intervention majorée 42,6% 27,2% 19,9% 20,8%
Bénéficiaire du RIS ou de la GRAPA 9,2% 5,2% 3,5% 3,7%
Bénéficiaire d'allocations de chômage 12,2% 8,8% 8,7% 8,8%
En situation de chômage de longue durée (plus de 12 mois) 5,3% 4% 3,8% 3,9%

Note de lecture : en Wallonie, 42,8% des personnes inscrites dans une maison médicale au forfait sont bénéficiaire de l'intervention majorée alors qu'elles ne sont que 19,9% parmi les personnes qui consultent chez un médecin classique à l'acte. Précisons que les catégories de ce tableau ne sont pas mutuellement exclusives. Par exemple, les bénéficiaires du RIS ou de la GRAPA bénéficient normalement aussi de l'intervention majorée. Source : AIM (2016)

Cependant, comme les maisons médicales sont situées dans des communes plus défavorisées, on peut se demander si cette patientèle plus précaire s'explique uniquement par la localisation des maisons médicales. Une analyse a été réalisée pour les villes de Liège, Charleroi et Namur. A Liège, les maisons médicales au forfait recrutent de manière quasi systématique une proportion plus importante de personnes BIM que la moyenne du secteur statistique [5]. A Charleroi et à Namur, les maisons médicales à l'acte recrutent, dans la majorité des secteurs statistiques, plus de BIM que la pratique à l'acte classique. Autrement dit, cela signifie qu'au sein d'un même quartier, on retrouve proportionnellement plus de personnes précaires inscrites en maison médicale qu'en pratique à l'acte. Ces personnes trouvent donc dans les maisons médicales plus qu'ailleurs une porte d'entrée dans le système de soins de santé en Wallonie. Il y a lieu de se poser la question du pourquoi !

En quoi les maisons médicales facilitent-elles l'accès aux soins ?

Nous avons récolté des témoignages de patient·e·s et de professionnel·le·s dans quatre maisons médicales différentes (à l'acte ou au forfait, en milieu urbain ou rural). Ces témoignages nous permettent de mieux comprendre comment les maisons médicales facilitent l'accès aux soins de santé.

Un accès physique facilité en milieu rural

En milieu rural, pouvoir bénéficier d'une maison médicale concentrant plusieurs disciplines au même endroit est non négligeable en termes de réduction des déplacements. Cela a un impact positif important pour les personnes plus pauvres qui, soit ne disposent pas de voiture, soit doivent limiter leurs déplacements en raison du coût.

On n'est pas obligé de courir jusque X. [nom de la ville la plus proche], dans les hôpitaux, attendre, etc. Avec des plus courts trajets, vu le prix du diesel aujourd'hui. C'est vrai que ça va vite, pour les petits comme nous, ça devient cher, faut qu'on fasse vraiment attention d'où on veut aller. (Denise [6], patiente)

Soigner des personnes exclues sans jugement

Les maisons médicales permettent de toucher les personnes les plus éloignées du système de santé de par les partenariats qu'elles établissent avec diverses structures sociales.

Clairement, il n'y a que les maisons médicales qui vont donner accès aux gens qui n'ont rien. Je les oriente vers là. Le DUS [Dispositif d'Urgence Sociale] ou la Croix-Rouge les orientent vers là aussi. Ils acceptent de voir des personnes qui ne sont pas inscrites à la maison médicale et qui ne vont pas rester à X. [dans cette ville] mais ils acceptent de les prendre en charge le temps qu'elles soient là et de donner un avis, etc. (Valentine, infirmière au relais santé)

Beaucoup de personnes ont insisté sur le fait qu'en maison médicale, il n'y a pas de différence de traitement en fonction de la classe sociale et « qu'on ne sent pas jugé·e ». La formation et la sensibilité des professionnel·le·s aux questions de précarité et de pauvreté facilitent sans aucun doute l'accès aux soins. Le fait qu'elles soient des pratiques de groupe avec de la mixité de genre et socioculturelle dans l'équipe professionnelle facilite aussi l'acceptation du système de santé pour une série de personnes.

Ici, il y a une diversité dans la maison médicale, il y a des médecins de toute origine. Personnellement, ça me rassure, je sens bien qu'il y aura pas de racisme. Je sais qu'il prendra son temps pour voir ce que j'ai réellement. J'ai des amis qui sont partis chez des médecins privés et vu qu'ils sont d'origine maghrébine, ils se sentaient pas à l'aise parce qu'ils sentaient que le médecin avait des réserves. (Liam, patient)

De l'importance de l'accès financier

Même si l'accès aux soins est multidimensionnel et nécessite de contourner divers obstacles, la question de l'accès financier reste centrale. Les maisons médicales ont développé une stratégie élargie permettant de faciliter l'accès financier. Les maisons médicales au forfait rendent de facto « gratuites » les consultations chez les médecins, kinés et infirmier·ère·s.

Un élément important c'est qu'il faut pas avancer le prix de la consultation parce qu'ici tu ne paies pas la consultation, alors que quand tu vas chez un médecin privé, tu dois avancer minimum 25-30€. Et comme on est nombreux, c'est important pour nous d'être ici. (Leila, patiente)

Mais en maison médicale à l'acte aussi, les consultations sont plus accessibles de par une généralisation du tiers-payant [7] et dans certains cas, une non-perception du ticket modérateur [8].

Ici, avec la maison médicale, ils offrent un service [le tiers-payant] que effectivement heureusement ils nous donnent parce que si à chaque fois moi je dois avancer l'argent, bah les fins de mois, j'ai déjà dur en temps normal mais il y a des fois, je saurais pas y accéder. (Hugo, patient)

Les soins de santé en général, c'est cher. Tandis qu'ici, ils nous font payer 1€ la visite et alors on récupère de la mutuelle. Les autres médecins généralistes le font pas. Même si on va chercher les médicaments par ordonnance chez un médecin, il va demander 3,5€ environ alors qu'ici, ils nous les donnent tout de suite. (Claire, patiente)

Il s'agit aussi de porter une attention à la prescription de médicaments (leur nécessité, leur coût, le don d'échantillon), d'offrir des consultations à tarif réduit chez d'autres professionnel·le·s de santé (comme les psychothérapeutes ou les dentistes) ou des activités de santé communautaire (presque) gratuites. Certaines maisons médicales portent aussi une attention spécifique aux conditions matérielles des patient·e·s (notamment via la présence d'un·e assistant·e social·e). On a également remarqué que le premier réflexe des patient·es lorsqu'ils·elles ont besoin de soins est de contacter la maison médicale, ce qui diminue probablement les dépenses de soins en seconde ligne.

Une organisation plus facile et une meilleure qualité des soins

De plus, la maison médicale facilite aussi l'organisation des patient·e·s. Elles sont facilement joignables grâce à un service d'accueil développé et une amplitude importante des heures d'ouverture contrairement à un·e médecin généraliste solo.

[Parlant d'un ancien médecin solo] Oui, pas de secrétariat, très difficile pour la contacter, pour avoir des rendez-vous. Quand elle était en visites à domicile, son gsm était coupé donc on laissait un message mais elle recontactait pas toujours le jour même, parfois le lendemain ou le surlendemain. (Leila, patiente)

Les maisons médicales diminuent aussi les démarches administratives via le tiers-payant ou le forfait, elles centralisent plusieurs disciplines au même endroit et favorisent une plus grande disponibilité des professionnel·le·s de santé.

Après avoir été chez le médecin, il faut aller à la mutuelle, rendre les documents, c'est plus de travail administratif à faire après. Ici non, tu viens consulter, puis tout est réglé par la maison médicale, c'est un avantage. (Alice, patiente)

Enfin, la qualité et la pertinence des soins se voient améliorés, selon certains aspects, en maison médicale. Notamment par le fait que le temps de consultation est plus important.

Ce qui est bien [à la maison médicale], c'est qu'on a bien le temps. Que ce soit l'un ou l'autre, ils prennent le temps. Si tu vas chez le Dr X. [médecin généraliste solo], là, c'est 10 minutes top chrono. Parce qu'il y a trop de patients, il n'y arrive plus. C'est beaucoup trop court 10 min. Alors j'oublie, je sors du médecin et je me dis que j'ai oublié de demander ça. (Josiane, patiente)

Soulignons aussi la prise en charge interdisciplinaire et la continuité des soins facilitée par la pratique de groupe et le partage des dossiers médicaux. Enfin, le service d'accueil peut être un premier lieu d'écoute et de soins qui est valorisé par des personnes fort isolées.

Il y avait le contact toujours avec les infirmières qui venaient entre-temps. On ne se sentait pas abandonné. C'est ce côté que je veux expliquer. (Jeanne, patiente)

J'ai de très bons contacts avec X. [nom de l'accueillante], on se connait, quand je téléphone, je sais que ça va aller. (Isabelle, patiente)

Si les maisons médicales améliorent l'accès aux soins, elles ne résolvent pas toutes les questions. En Wallonie, il existe toujours des obstacles importants pour un accès égal aux soins : citons la pénurie de médecins généralistes s'aggravant année après année, les problèmes de mobilité rencontrés surtout par les personnes en milieu rural, un report de soins pour raisons financières encore important pour les soins psychologiques, ophtalmologiques, dentaires et pour les médicaments. Mais de manière plus fondamentale, pour diminuer les inégalités sociales de santé et améliorer l'état de santé de tou·te·s, il s'agit bien de lutter contre les déterminants sociaux de la santé, ce qui nécessite une réponse structurelle et coordonnée des pouvoirs publics agissant dans des domaines variés : logement, mobilité, conditions de travail, revenus, etc.


[1] Voir notamment Euro Health Consumer index.

[2] AIM, 2019

[3] Une ASI est une ASBL où plusieurs disciplines (au minimum deux médecins généralistes, un·e kinésithérapeute, un·e infirmier·ère, et une fonction d'accueil) sont intégrées dans un travail d'équipe. L'ASI doit s'assurer la collaboration de psychothérapeutes et d'assistant·e·s sociaux/sociales. L'assemblée générale est composée principalement des membres de l'équipe. L'ASI assure des soins accessibles à tou·te·s, de manière continue. Elle offre des fonctions de santé curatives et non curatives. Elle est connectée au réseau local et fonctionne à l'acte ou au forfait.

[4] Les personnes bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM) sont des personnes qui, en raison de leur statut social (personnes bénéficiant du revenu d'intégration sociale (RIS) ou de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA), personnes handicapées ou invalides, etc.) ou en raison de faibles revenu, ont droit à une intervention plus importante de leur mutuelle dans le remboursement de leurs soins de santé.

[5] BOUTSEN et al. , 2017.

[6] Tous les prénoms utilisés dans cet article sont des prénoms d'emprunt.

[7] Le tiers-payant est un mode de paiement par lequel le prestataire de soins reçoit directement l'intervention financière de la mutualité. Cela permet aux patients de ne payer que l'éventuel ticket modérateur et de ne pas avancer l'intervention de la mutuelle avant de se faire rembourser.

[8] Le ticket modérateur désigne la part financière de la consultation qui reste à charge du patient et donc, pour laquelle il ne perçoit pas de remboursement.